Nome*

Primeiro nome Nome

Confirmo a minha presença para a nomeação*

Data da nomeação*

Tenho uma consulta com o Dr.*

Hora da nomeação*

:

A pessoa acompanhante permanece no carro*

Venho com a minha máscara*

Só levo o meu cartão de saúde e um meio de pagamento*

Venho sem casaco*

Confirmo a minha chegada em frente à porta do armário*

Correio electrónico*

Teve pelo menos 2 dos sintomas semelhantes aos da gripe nos últimos 14 dias?

Está à espera dos resultados do laboratório para um teste covid-19?*

Deu positivo no teste covid 19*

Foi-lhe pedido para ir para o isolamento nos últimos 14 dias?*

Esteve em estreito contacto com uma pessoa infectada com a covida 19 nos últimos 14 dias?*

Pode confirmar que está ciente da regra das 5 precauções*

A sala de espera e os sanitários estão fechados por razões de saúde*

Fiz o meu colutório conforme prescrito na minha receita no dia anterior e antes de vir à minha consulta, trago o meu colutório comigo*

Assinatura*

RGPD*

Aceito a política de privacidade.

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